Генетическое консультирование при анеуплоидии половых хромосом

Genetic Counseling for Sex Chromosome Abnormalities

M.G. Linden, B.G. Bender, A. Robinson

American Journal of Medical Genetics 110: 3-10 (2002)

Исторические данные.

В США, анеуплоидии половых хромосом (АПХ) ежегодно находят у 10 000 новорожденных [Robinson et al., 1998]. Наряду с этим, многолетние исследования популяции показали, что многие носители АПХ остаются не выявленными из-за слабо выраженного фенотипического эффекта анеуплоидии. Введение в практику пренатальной диагностики увеличило количество случаев идентификации АПХ. Накопленные данные показывают, что некоторые суждения о характере фенотипического проявления АПХ пора пересмотреть. Так, большинство литературных публикаций до 1980-го года сообщали о повышенном риске умственной отсталости и психических нарушений у индивидов с подобными аберрациями [Polani, 1977; Hook, 1979], что способствовало созданию стереотипов и ухудшению социальной адаптации больных. В литературе продолжали публиковать случаи необычных фенотипов, ассоциированных с анеуплоидией X и Y, но 99% носителей аномалий оставались не распознанными, и это привело к смещению акцентов при оценке фенотипического проявления АПХ. Наиболее достоверная информация по этому вопросу получена несколькими группами исследователей,  проводивших  в течение длительного времени проспективное изучение случайно отобранных индивидов [Robinson et al., 1979a; Stewart, 1982; Ratcliffe and Paul, 1986; Evans et al., 1990;].

За десятилетний период скрининга новорожденных - с 1960 по 1970 годы, в семи местах, включая Денвер, идентифицировано свыше 300 детей с АПХ [Robinson et al., 1979b, 1982, 1986, 1990a]. Проведен мониторинг роста и развития этих индивидов от рождения до юности, а в некоторых случаях до взрослого  периода. Результаты исследований позволили по-другому взглянуть на прогноз здоровья индивидов с АПХ. Так было установлено, что, несмотря на повышенный риск нарушения физического развития, антропометрические параметры большинства носителей не выходят за рамки нормальных популяционных вариаций, а выраженные отклонения встречаются не так часто [Linden et al., 1996; Meschede et al., 1998; Bender et al., 2001]. Дети с пренатально диагностированными АПХ развивались лучше, чем дети проспективно изучаемой группы [Robinson et al., 1992]. Очевидно, этому способствовал более высокий социоэкономический статус родителей, решивших пролонгировать беременность плодом с АПХ.

ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ.

Результаты пренатальной диагностики: диагноз АПХ.

Какпоказывают исследования,будущие родители обычно не готовы услышать и принять диагноз АПХ, так как информация, получаемая при пренатальном консультировании, как правило, включает только возможность появления дефектов невральной трубки и синдрома Дауна. В последующем принимать решение о прерывании беременности в случае ранее не предусмотренной аномалии крайне трудно. Поэтому, консультирование, проводимое перед процедурой пренатальной диагностики должно учитывать возможность возникновения АПХ и содержать сведения о прогнозе при этом состоянии [Robinson and Linden, 1989; Sheridan et al., 1997]. Вначале следует информировать родителей о частоте встречаемости АПХ, вариабельности фенотипических проявлений и возможной реабилитации. Затем необходимо полностью обсудить кариотип и его ассоциации.

Информация об АПХ.

Наиболее полная и точная информация о характеристиках и ведении больных с АПХ (таблицы 1 и 2) содержится в недавно опубликованной литературе [Robinson et al., 1990b, 1998, 2001; Robinson and Linden, 1993; Linden et al., 1996; Robinson and de la Chapelle, 1997]. В ней отражены фенотипические особенности и репродуктивные возможности. Отмечено, что выраженные фенотипические изменения не ассоциированы с 47XXY, 47 XXX или 47XYY, а мальформации при этих кариотипах носят  независимый характер.

Таблица 1. Фенотипические данные индивидов с АПХ.

Таблица 2. Ведение и наблюдение индивидов с АПХ.

Как правило, медицинская помощь требуется при синдроме Клайнфельтера [Robinson et al., 2001] и синдроме Тернера [Rosenfeld et al., 1994]. Ведение беременности плодом с соответствующим кариотипом должно предусматривать детальное УЗИ, направленное на выявление мальформаций. При выраженных мальформациях высок риск спонтанной внутриутробной гибели плода, в других случаях - прогноз значительно благоприятнее.

Дети с АПХ имеют риск умеренной задержки моторного и речевого развития, а также трудностей в обучении, однако определить индивидуальный риск на основе кариотипа невозможно. У всех детей с АПХ, за редким исключением, IQ находится в пределах нормы, но в среднем на 10-15 пунктов ниже, чем у сибсов [Donnai, 1992; Meschede et al., 1998]. Психопатология не ассоциируется с наличием АПХ.

Родители должны быть осведомлены о высокой частоте рождения детей с АПХ [Linden et al., 1996], о случайности возникновения этого события, невозможности установления его причины и отсутствии профилактических мероприятий [Bender et al., 1987]. Родителям детей с 47,XXY и 45,Х можно рекомендовать чтение печатных материалов, содержащих исчерпывающую и адаптированную для них информацию [Robinson and Linden, 1993; Linden et al., 1996; Robinson and Chapelle, 1997; Robinson et al., 1998, 2001; Bender et al., 2001], а также памфлеты и буклеты. Родителям детей с 47,XXX и 47,XYY советуют читать обзорные статьи [Linden et al., 1996; Linden and Bender, 2002]. Родители, в поисках дополнительных источников знаний по интересующему их вопросу, могут обнаружить статьи, содержащие пугающую информацию. В этих случаях медицинский персонал должен быть готов к проведению корректной беседы. Источником информации может стать Интернет. На его страницах размещают статьи в журналах, комментарии, учебную литературу и персональные сообщения. Так как этот материал никем не регулируется, то информация может носить негативный характер, особенно когда она исходит от тяжело больного человека. Родители должны быть предупреждены об этом. Как показали исследования, при правильной работе с семьей, продлеваются две трети беременностей, прерывается одна треть [Robinson and Linden, 1989; Donnai, 1992; Meschede et al., 1998]. Эти данные отражают тенденцию к сохранению беременности при АПХ у плода [Evans et al., 1996; Christian et al., 2000; Bender et al., 2001; Linden and Bender, 2002]. Следует помнить, что решение о прерывании или пролонгировании беременности определяется многими факторами и генетическое консультирование не должно носить директивный характер.

Рекомендации для консультирования.

Беседа с родителями, воспитывающими ребенка с АПХ, может служить дополнительным источником информации, полученной от врача. Их рассказ об опыте воспитания ребенка, безусловно, окажет влияние на поведение будущих родителей по отношению к диагнозу плода и исходу беременности. Важным моментом является доступность семей, имеющих больных разной степени тяжести, и готовность поделиться своими проблемами. Взаимосвязи семей должны быть налажены через медико-генетические консультации.

Просмотр семейных фото архивов. Многие родители считают, что просмотр фотографий детей с аналогичным диагнозом может быть утешающим и полезным. Иллюстрации, опубликованные в статьях журналов и учебниках, часто демонстрируют крайние варианты, которые запугивают и расстраивают родителей. Фотографии семейного архива, отражающие возрастные изменения ребенка, являются более подходящими и показательными [Donnai, 1992; Petricelli et al. 1998].

Группы поддержки. В создавшейся ситуации может помочь группа поддержки, но она не должна быть первичным источником информации. Изначально информация должна исходить от врача и включать все аспекты диагноза: фенотипические проявления, необходимые медицинские манипуляции, социальную адаптацию. Родители должны получить достаточно сведений, чтобы принять решение о пролонгировании или прекращении беременности. Группы поддержки являются отличными источниками свежей информации об эндокринной терапии. Опыт других родителей пригодится, если ребенок достиг возраста, когда следует принимать решение о введении гормона роста (синдром Тернера) или поддерживающей гормональной терапии (синдромы Тернера и Клайнфельтера). В настоящее время существуют группы поддержки для синдромов Тернера и Клайнфельтера (Таблица 3). Для 47, XXX и 47, XYY формально группы поддержки отсутствуют. Но поскольку проблемы воспитания детей с этими кариотипами не отличаются от аналогичных у детей с кариотипами 46,XX и 46,XY, родители могут обращаться в различные группы поддержки, объединяющие детей с трудностями обучения или поведенческими особенностями. В случае пренатально установленного диагноза, будущим родителям ребенка очень важно понять, что прогноз для их чада не может быть окончательным из-за большой вариабельности фенотипических проявлений. Однако если они выберут продолжение беременности, полезным для них будет положительный настрой на нормальное развитие ребенка, чем мысли о возможности различных проблем.

Таблица 3. Источники информации в Интернете.

Завершение.

Предварительная рекомендация. Родители, принявшие решение о пролонгировании беременности плодом с АПХ, должны помнить, что их ребенок может иметь задержку  моторного и речевого развития, а также трудности обучения [Linden et al., 1990]. Поэтому их долгом является наблюдение за развитием ребенка и обращение к врачу при необходимости. Тактика коррекции нарушений у детей с АПХ аналогична той, которую применяют у ребенка с нормальным кариотипом.

Наблюдение педиатра. Так как большинство детей с АПХ развиваются в пределах нормального вариационного ряда, они не требуют регулярного осмотра генетика, и могут наблюдаться педиатром по месту жительства. При этом осмотр должен включать оценку моторного, речевого, поведенческого и познавательного развития ребенка. При необходимости педиатр может направить ребенка к узким специалистам. Для девочек с синдромом Тернера рекомендуется исчерпывающая ежегодная оценка [Rosenfeld et al., 1994], а также наблюдение кардиолога и эндокринолога. Мальчикам с 47,XXY педиатр может назначить введение тестостерона в подростковом возрасте.

Разглашение информации.

Сообщение родственникам или знакомым. Решение о распространении информации должно быть принято родителями самостоятельно, при этом лучше сообщить информацию сразу после установления диагноза. Родители сами часто обращаются за помощью к другим членам семьи или друзьям, чтобы помогли принять решение об исходе беременности. Однако такое действие, в конечном счете, может повредить ребенку. Сообщение о кариотипе плода порождает поиск информации, что является лучшей помощью. Наряду с этим найденная литература может содержать устаревшие или пристрастные данные, фотографии выраженных аномалий развития. В такой ситуации у друзей или родственников, нашедших информацию негативного содержания, может выработаться неправильное эмоциональное восприятие хромосомной патологии. Отрицательное отношение к ребенку со стороны родственников или друзей в дальнейшем создаст трудности в его воспитании и социальной адаптации. Кроме того, сообщение о синдроме Тернера или Клайнфельтера, из которого следует неизбежность инфертильности, может быть расценено как нарушение конфиденциальной информации пораженной персоны в ее (его) поздние годы.

Сообщение самому ребенку с АПХ. Сообщение ребенку о его хромосомном изменении – это процесс, который должен занимать многие годы и в котором должны участвовать оба родителя и врачи. Информация может быть предоставлена ребенку в виде ответов на вопросы [Linden et al., 1990]. Например, можно сказать, что в течение беременности или интересного положения было сделано открытие о его клетках. Когда ребенок станет старше ему или ей можно дать более углубленную информацию об особенностях синдрома. Ребенку необходимо объяснить, что анеуплоидия, которая возникла до или сразу после оплодотворения, является случайным событием, а не результатом действия или бездействия родителей. Важно подчеркнуть, что отличие его кариотипа не означает дальнейшую повышенную болезненность или снижение умственных способностей по сравнению с другими детьми, однако, таит в себе возможность каких-либо нарушений развития или трудностей в обучении. Такая информация поможет избежать сниженной самооценки, часто возникающей при сложностях с освоением школьной программы.

Разговор об инфертильности может быть начат родителями в дошкольные годы [Linden et al., 1990]. В этот период ребенка следует ознакомить с такими вопросами как планирование семьи, превращение в маму и папу. Специальные вопросы можно обсудить в период созревания ребенка. Необходимо учитывать, что многие женщины с синдромом Тернера теперь могут вынашивать беременность донорской яйцеклеткой [Press et al., 1995] а партнерши мужчин с 47,XXY могут беременеть при оплодотворении донорской спермой. У мужчин с 47,XXY , время от времени, может появляться беспокойство относительно собственного пола, из-за наличия двух хромосом Х. В разговоре с ними важно подчеркнуть, что наличие Y хромосомы, безусловно, подтверждает мужской пол, а небольшой размер гениталий не предполагает снижения сексуальной активности.

Сообщение семье. Открытое обсуждение имеющейся информации в семье и откровенные ответы на вопросы помогут создать атмосферу доверия и понимания между пораженным ребенком и сибсами. Когда информация в семье становится секретом, и вопросы встречаются с неуверенностью или неодобрением, наличие ребенка с АПХ, скорее всего, ассоциируется со стыдом, чем с одобрением [Linden et al., 1990].

Сообщение персоналу школы. Нет необходимости выносить информацию о кариотипе ребенка за рамки семьи. Это может понадобиться лишь в некоторых случаях. Например, если ребенок имеет выраженные, неподдающиеся коррекции проблемы развития или поведения необходимо информировать персонал школы или терапевта о его хромосомном статусе и снабдить их соответствующей литературой. В этом случае ребенок предстанет в более позитивном свете. В большинстве других случаев не следует информировать персонал о диагнозе.

Заключение.

Процесс генетического консультирования при АПХ является многоступенчатым и учитывает возможность использования различных подходов к работе с семьей. Во-первых, родители ребенка должны получить объективную, всеобъемлющую информацию, учитывающую вариабельность прогноза при АПХ. Во-вторых, в стратегию консультирования необходимо включить разговор с другими семьями, в которых воспитывается ребенок с тем же состоянием, осмотр фотографий пораженных детей, и, в некоторых случаях, использование групп поддержки. Наконец, разглашение информации о кариотипе  должно быть адресным и направленным на формирование благоприятного для ребенка микроклимата в семье и детском коллективе.

Референт – Осипова Г.Р.